Gonorea (kvapavka)

Gonorea (kvapavka)
späť

Názov ochorenia

Gonorea (kvapavka)

Charakteristika

Kvapavka je vysoko nákazlivé ochorenie prenosné najmä pohlavný stykom, ktoré je spôsobené baktériou Neisseria gonorrhoeae. Patrí k najčastejším sexuálne prenosným ochoreniam. Prejavuje sa hnisavým zápalom slizníc, predovšetkým urogenitálneho systému,  menej často konečníka alebo očnej spojovky a celkom výnimočne nosohltana. Priebeh ochorenia môže byť akútny až chronický. Najvyšší výskyt kvapavky je u mladých dospelých osôb (15 až 29 rokov) žijúcich aktívnym sexuálnym životom so striedaním partnerov, u sexuálnych menšín s častým striedaním partnerov a tiež u etnických neprispôsobivých menšín.

Pôvodca ochorenia

Neisseria gonorrhoeae je gramnegatívny, aeróbny, nepohyblivý a nesporulujúci diplokok, ktorý je zaradený do čeľade Neisseriaceae a rodu Neisseria. Tieto baktérie sú citlivé na vonkajšie prostredie a mimo ľudské telo rýchlo hynú. Baktérie sú usporiadané do dvojíc a na priľahlých stranách sú sploštené tak, že pripomínajú v mikroskopickom obraze kávové zrno. N. gonorrhoeae je výlučne ľudský patogén, ktorý nikdy nie je súčasťou normálnej ľudskej flóry, nevyskytuje sa v životnom prostredí a nikdy neinfikuje zvieratá. 

Klinický obraz

Inkubačná doba ochorenia
2 až 10 dní.

Spôsob prenosu

  • takmer výlučne pohlavným stykom - nielen vaginálnym, ale aj orálnym a análnym
  • výnimočne bezprostredným kontaktom s kontaminovanými predmetmi - pri nedodržaní zásad osobnej hygieny
  • z matky na dieťa počas pôrodu - v prípade infikovanej tehotnej ženy  

Klinické príznaky urogenitálnej infekcie:

a)      U mužov:

  • bezpríznakový priebeh do 10% prípadov
  • neobvyklý hnisavý výtok z močovej rúry, bielej až žltej farby
  • rezanie alebo pálenie pri močení
  • časté močenie
  • problém udržať moč
  • napätie alebo bolesť v semenníkoch
  • ďalší postup infekcie v organizme v prípade neliečenej alebo nesprávne liečenej infekcie, najčastejšie bývajú zápalom postihnuté nadsemenníky (epididimitída), čo sa obyčajne prejavuje jednostranným opuchom a bolestivosťou semenníka, niekedy bolesťou na konci penisu, poruchami erekcie a zvýšenou teplotou

 b)      U žien:

  •  bezpríznakový priebeh i viac ako 50% žien, riziko prechodu do chronického štádia so  zápalom sliznice močovej rúry alebo krčka maternice
  •  výtok z pošvy, hlienovitý až hnisavý
  •  bolesť pri pohlavnom styku a v podbruší
  •  v niektorých prípadoch krvácanie s rôznou intenzitou, často v strede cyklu
  • postupujúca infekcia môže ďalej postihnúť Bartoliniho žľazu a ďalšie orgány malej panvy (PID pelvic inflammatory disease)

Klinické príznaky extragenitálnej infekcie:

a) Infekcia hrdla a konečníka:

  •  väčšinou bezpríznakový priebeh
  •  nešpecifické príznaky ako napr. podráždená sliznica
  •  zápal hrdla
  •  svrbenie až bolesť konečníka
  •  hlienovo - hnisavý výtok z konečníka
  •  zväčšené uzliny alebo horúčka
  •  vo väčšine prípadov ostávajú tieto infekcie nediagnostikované a pacienti sú rezervoárom pre šírenie infekcie.

b) Infekcia oka:

  • hnisavý zápal spojiviek
  • hnisavý výtok z oka
  • svetloplachosť
  • bolesť oka
  • opuch okolitých mäkkých tkanív
  • vznik vredu rohovky
  • perforácia rohovky
  • slepota
  • môže sa vyvinúť u novorodencov (ophtalmia neonatorum) v prípade neliečenej urogenitálnej infekcie matky

Komplikácie ochorenia:

U 1 až 3 % dospelých s kvapavkou sa vyvíja dôsledkom diseminácie systémová infekcia, ktorú väčšinou charakterizuje trias príznakov:

  1. polyartralgie – hnisavé zápaly kĺbov, zvyčajne býva postihnutý len jeden, najčastejšie kolenný kĺb, výnimočne je postihnutých viac malých kĺbov
  2. tenosynovitídy – zápaly svalových šliach a membrán vystielajúcich kĺby
  3. dermatitídy 
      •  exantém na koži (vezikulózny, pustulózny alebo hemoragický)
      •  keratodermia s difúznymi hyperkeratotickými zmenami na koži rúk a nôh (keratodermia gonorrhoica)

Zriedkavé prejavy komplikácii (menej ako 1% ):

  • sepsa („otrava krvi“)
  • meningitída (zápal mozgových blán)
  • endokarditída (zápal vnútornej srdcovej blany)

Patogenéza

Gonokoky penetrujú sliznicou urogenitálneho traktu cez intercelulárne priestory až do submukózy na 3. až 4. deň od infikovania človeka.

Samotný patogenetický proces prebieha v nasledujúcich krokoch:

  • afinita (blízky vzťah) k cylindrickému a prechodnému epitelu - urogenitálneho traktu, rekta, nosohltana a očných spojoviek. Dlaždicový epitel vagíny a vulvy  dospelej ženy je odolnejší a nebýva postihnutý, na rozdiel od vyššieho epitelu u mladých dievčat.
  • adherencia (väzba, priľnavosť) – dôležitú úlohu v adherencii na povrchy slizníc hrajú vláknité štruktúry na povrchovej membráne gonokokov nazývané pily (fimbrie) a ich membránový protein pilin. Ten tiež umožňuje produkovať IgA proteázový enzým, ktorý hydrolyzuje hostiteľov sekrečný imunoglobulín A (IgA). Ruší tým jeho ochranný účinok, blokujúci väzbu gonokokov. Adherencia chráni gonokoky pred fagocytózou polymorfonukleárnymi leukocytmi, ale aj pred odplavením telesnými tekutinami. Kmene , ktoré nemajú pily, nie sú virulentné.
  • invázia – po prichytení gonokokov na epitel preniká do bunkovej membrány hostiteľskej bunky proteín typu I, ktorý sprostredkuje endocytózu (pohltenie bunkou) a tým aj smrť bunky. Baktérie potom prenikajú ďalej do subepiteliálnych priestorov kde sa množia a vyvolávajú zápal, opuch slizníc a akumuláciu veľkého množstva polymorfonukleárnych leukocytov, lymfocytov a plazmatických buniek. Tie tvoria hlavnú časť hnisavého exudátu, u neliečených infekcií vznikajú fibrózne zmeny.
  • šírenie infekcie – prestup infekcie na reprodukčné orgány u mužov aj u žien, v ťažkých prípadoch rozsev infekcie krvou do rôznych telesných orgánov a tkanív.

Terapia

Liečba kvapavky je povinná pre všetky infikované osoby a patrí jednoznačne do rúk lekára. Samoliečiteľské pokusy môžu mať za následok potlačenie príznakov kvapavky a pacient môže infekciu šíriť ďalej. Dôležité je vyšetriť a liečiť súčasne aj sexuálneho partnera. Liečba kvapavky závisí na forme ochorenia. V posledných rokoch začína byť problematická vzhľadom na stúpajúcu rezistenciu kmeňov voči antibiotikám, najmä voči cefalosporínom tretej generácie, ktoré sú zatiaľ najspoľahlivejšími antibiotikami pre terapiu.

Generačná doba gonokoka je krátka (15 minút), preto sa nekomplikované formy ochorenia liečia ambulantne, podaním jednorazovej dávky antibiotika. Výber antibiotika je ovplyvnený stavom pacienta, od ktorého závisí aj dĺžka terapie, ktorá sa pohybuje od jednorazovej dávky, až po niekoľkodňové užívanie. U komplikovaných foriem kvapavky je vhodná hospitalizácia. Počas liečby je dôležitá pohlavná abstinencia a zvýšená intímna hygiena.

Liek prvej voľby :

  • cefalosporíny III. generácie:
      • Cefixim á 400 mg p.o. v jednej dávke
      • Ceftriaxon 125 až 250 mg i.m. jednorazovo u nekomplikovaných foriem kvapavky. Pri diseminovaných formách sa podáva 1 až 2 g i.m. 1x za deň, 7 až 28 dní

Alternatívna ATB liečba:

  • Fluorochinolóny :
      • Ofloxacin á 400 mg p.o. v jednej dávke
      • Ciprofloxacin 500 mg p.o. v jednej dávke
  • Aminoglykosidy :
      • Netilmicin á 300 mg i.m. v jednej dávke
  • Aminocyclitol :
      • Spectinomycin 2 g i.m. jednorázovo
  • Makrolidy
      • Erythromycin 4 x 250 mg p.o. po dobu 10 dní
      • Azythromycin á 1g p.o. jednorazovo
  • Tetracyklíny
      • Doxycyklín 2 x 100 mg p.o. po dobu 10 dní
  • penicilínové antibiotiká u non PPNG kmeňov (neprodukujúcich enzým penicilinázu) sa odporúča vzhľadom na zvyšujúcu sa frekvenciu alergických reakcií na penicilínové antibiotika, rast rezistencie kmeňov a možnosti ďalších nežiaducich účinkov, ponechať tieto antibiotiká pre liečbu syfilisu, kvapavky v gravidite a komplikovaných foriem.
    Dávkovanie:
      • Prokain PNC G 2 x 2,4 MU i.m. do každého stehna u mužov
      • Prokain PNC G 2 x 2,4 MU i.m. po dobu 3 dní u žien
      • Ampicilín 3 g p.o. jednorázovo
  • kombinácia cefalosporínov azitromycínom. Kombinácia týchto antibiotík má synergický (znásobený) účinok a azitromycín je účinný aj pre prípad súčasnej chlamýdiovej infekcie.

Prognóza ochorenia

Včasne diagnostikovaná akútna infekcia je pomerne ľahko liečiteľná a nezanecháva spravidla žiadne následky. Medzi možné následky u mužov patrí zúženie močovej rúry a neplodnosť. U žien neplodnosť v dôsledku pozápalovej obštrukcie vajcovodov a vyššie riziko mimomaternicového tehotenstva.

Prevencia

Očkovanie proti kvapavke neexistuje. Jedinou prevenciou sú zásady chráneného sexu a nežitie promiskuitným spôsobom života. Dôležité je vyšetrenie pacienta aj jeho sexuálnych partnerov na ostatné sexuálne prenosné infekcie.

Prevenciou novorodeneckých konjunktivitíd je kredeizácia dezinfekcia očných spojoviek novorodenca okamžite po narodení.

Regionálny výskyt

Kvapavka je po chlamýdiových infekciách druhou najčastejšie sa vyskytujúcou infekciou prenosnou pohlavným stykom. Na Slovensku bol vývoj ochorení na kvapavku od roku 1960 nasledujúci: v roku 1960 bolo hlásených 488 prípadov, v roku 1970 bolo hlásených 3372 prípadov, v roku 1980 bolo hlásených 3168 prípadov, v roku 1990 bolo hlásených 1980 prípadov, v roku 2000 bolo hlásených 85 prípadov a v roku 2010 bolo hlásených 199 prípadov ochorenia. Vyplýva to z informácií Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI). Hlásenie sa zasiela formulárom „Hlásenie pohlavnej choroby“. V roku 2012 boli hlásené infekcie spôsobené N. gonorrhoeae v počte 176 prípadov. Oproti roku 2011 sa tento počet zvýšil o 21 prípadov. Najvyšší výskyt bol zaznamenaný v Nitrianskom kraji (48), najnižší v Žilinskom kraji (6). V prevažnej väčšine išlo o mužov, ktorých bolo 138 a žien bolo 38. Najviac chorých vo bolo vo vekovej skupine 25 až 34 ročných (82 prípadov).

Laboratórna diagnostika:

  • Mikroskopické vyšetrenie
    Pre mikroskopický obraz kvapavky je typická prítomnosť leukocytov a gramnegatívnych diplokokov, ktoré môžu byť v leukocytoch fagocytované. Mikroskopická analýza s použitím Gramovho farbenia má veľmi dobrú senzitivitu a špecificitu u mužov s hnisavou sekréciou z močovej trubice (≥ 95 %) a dá sa u nich využiť ako rýchly test na stanovenie diagnózy. Oveľa nižšiu senzitivitu (≤ 55 %) má toto vyšetrenie u mužov  bez príznakov, u žien pre mikroskopický dôkaz gonokokov v sekréte z endocervixu (≤ 55 %) a u infekcie rekta (≤ 40 %). V týchto prípadoch sa neodporúča využívať mikroskopické vyšetrenie ako rýchly diagnostický test pre stanovenie diagnózy.
  • Kultivačný dôkaz  pôvodcu infekcie
    Kultivácia je špecifická, lacná a dostupná metóda, ktorá umožňuje potvrdiť identifikáciu pôvodcu a vykonať test citlivosti izolovaného kmeňa na antibiotiká. Neisseria gonorrhoeae patrí medzi kultivačne náročnejšie mikroorganizmy, vyžaduje selektívne kultivačné médium na potlačenie sprievodnej flóry a 48 hodinovú kultiváciu v atmosfére s 5% oxidu uhličitého. Pokiaľ sú dodržané podmienky odberu a transportu vzoriek do mikrobiologického laboratória, je senzitivita kultivácie  vzoriek z urogenitálneho traktu vysoká.
  • Detekcia nukleových kyselín N. gonorrhoeae metódou PCR
    Je to rýchla a veľmi citlivá metóda, ktorá dokazuje prítomnosť DNA N. gonorrhoeae vo vzorke. Je vhodná aj na dôkaz málo vitálnych baktérií, ktoré by kultivačné vyšetrenie nezistilo (napr. u pacientov, ktorí pred odberom užívali ATB). Túto analýzu laboratórium HPL vykonáva súčasne s analýzou na dôkaz DNA Chlamydia trachomatis z jednej odobratej vzorky. Je vhodné odobrať vzorku aj na kultivačnú analýzu, nakoľko iba tak je možné stanoviť citlivosti na antibiotiká.

V prípade neúspešnej antibiotickej terapie je vhodné opakovať kultivačnú analýzu 3 až 7 dní po ukončení liečby. V prípade, že je výsledok negatívny, po týždni od ukončenia terapie zopakovať analýzu metódou PCR. U pacientov po úspešnej liečbe je odporúčané zopakovať analýzu metódou PCR 2 týždne po ukončení terapie.

Odber materiálu

Na kultivačnú analýzu sa odoberá u muža výter z uretry tenkým vatovým tampónom pomalým zasúvaním a otáčaním, aby sa na tampóne zachytili epitelové bunky s baktériami. Tampón sa zasúva do hĺbky okolo dva centimetre a môže byť navlhčený sterilným fyziologickým roztokom. Vhodnou vzorkou je aj ejakulát. U žien sa odoberá výter z pošvy alebo z cervixu. Pri podozrení na kvapavku je vhodné odobrať aj výter z rekta a ster z tonzíl podľa sexuálnych praktík pacienta. Tampóny je nutné vložiť do transportného média, nakoľko baktérie sú veľmi citlivé na vyschnutie. Pri podozrení na extragenitálne infekcie je možné odobrať tekuté vzorky (hnis, punktáty, hemokultúru). Vždy je potrebné uviesť požiadavku na vyšetrenie N. gonorrhoeae, nakoľko pri základnom kultivačnom vyšetrení nie je možné N. gonorrhoeae vykultivovať.

Na vyšetrenie dôkazu DNA metódou PCR sa odoberá ster z cervixu, ster z uretry špeciálnym tampónom bez transportného média, ejakulát, moč, výter zo spojovkového vaku, ster z rohovky.

V prípade, že máte záujem o vyšetrenie tohto ochorenia (aj o anonymné vyšetrenie) kontaktujte naše Odberové centrum, alebo ktorúkoľvek prevádzku našich laboratórií.

Transport

Odobratú vzorku je potrebné čo najrýchlejšie transportovať do laboratória pri teplote 25°C, nie v chladničke, nakoľko baktérie N. gonorrhoeae sú citlivé na zmenu teploty.

Autor

RNDr. Peter Pavlík, MUDr. Daniela Rovná, MUDr. Juraj Hanzen

Zverejnené dňa: 19. 2. 2014


späť na zoznam
© HPL spol. s r.o. 2015