Choroby močových ciest

Infekcie horných močových ciest

Pod hornými močovými cestami rozumieme obličky, obličkové panvičky a močovody. Obličkové kalichy vychádzajúce z obličky predstavujú začiatok vývodných močových ciest. Postupne sa spájajú do obličkovej panvičky, ktorá plynulo prechádza do močovodu (obr. 1). Močovod spája panvičku s močovým mechúrom.

Z hľadiska postihnutia infekciou nemá význam oddeľovať jednotlivé časti.       Medzi infekcie horných močových ciest patrí:

  1. Akútna pyelonefritída (akútna intersticiálna nefritída) - akútna infekcia obličky a obličkovej panvičky, často obojstranná. Môže sa vyskytnúť aj u inak zdravých ľudí ako „nekomplikovaná" alebo ako „komplikovaná", pri ktorej iné ochorenie, či stav dáva predpoklad pre obličkovú infekciu alebo zhoršuje jej priebeh. Pri nekomplikovanej forme je najčastejším vyvolávateľom Escherichia coli, pri komplikovaných infekciách stále prevažuje Escherichia coli, väčší podiel tvoria ďalšie druhy baktérií.
  2. Chronická pyelonefritída (chronická bakteriálna nefritída) - jednostranná, niekedy obojstranná infekcia obličiek, ktorá vedie k ich morfologickému a funkčnému poškodeniu. Oblička je scvrknutá a jazvovito zmenená.
  3. Absces obličky - jednotlivé alebo mnohopočetné hnisavé ložiská v tkanive obličky (intrarenálny absces) alebo v mäkkých tkanivách obaľujúcich obličku (pararenálny absces). Vzniká ako jedna z najzávažnejších komplikácií akútnej pyelonefritídy. Môže vzniknúť aj prenesením infekcie zo vzdialeného ložiska krvnou cestou (pri sepse).
  4. Papilárna nekróza obličky - je výsledkom ischémie [nedokrvenie jednej alebo viacerých obličkových papíl (papily sú zaoblené hroty, ktorými vyúsťuje tkanivo obličky do kalichov, obr. 1). Vzniká pri niektorých ochoreniach spojených s postihnutím obličiek (napr. cukrovka, nefropatia z nadmerného užívania  analgetík). Je spojená s infekciou.
  5. Infekčná litiáza - sú to obličkové kamene, ktoré vznikli v dôsledku infekcie baktériami produkujúcimi ureázu (baktérie rodu Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, a iné). Ureáza je enzým, ktorý štiepi močovinu v moči za vzniku amoniaku. Ten je základom tohto typu močových kameňov.

Diagnostika

Pre diagnostiku je dôležitá kombinácia charakteristických symptómov, fyzikálneho vyšetrenia lekárom a laboratórnych testov. Dôležitou súčasťou vyšetrenia je meranie krvného tlaku.

Laboratórne vyšetrenia:

A. Biochemické vyšetrenie moču - chemicky (pH, bielkoviny, krv), močový sediment (erytrocyty, leukocyty, leukocytárne valce). Biochemické vyšetrenie moču (najmä močový sediment) je veľmi cenným vyšetrením, ak sú dodržané podmienky odberu: hygienická očista genitálií a vyšetrenie vzorky čo najskôr po vymočení.

B. Kultivačné vyšetrenie moču - je základom diagnostiky infekcie močových ciest. Dôležitý je správny odber a transport vzorky. Najčastejší je odber stredného prúdu moču. Pacient musí byť poučený o hygienickej očiste vonkajších genitálií pred vymočením a dostane na odber sterilnú nádobu. Odber treba urobiť pred začiatkom antibiotickej terapie a najlepšie ráno. Ďalšími spôsobmi odberu sú  jednorazové cievkovanie, suprapubická punkcia močového mechúra, odber   do sterilného sáčku u dojčiat, odber z uzavretého systému permanentného močového katétra.

Zisťujeme prítomnosť a kvantitu baktérií v moči (bakteriúria). Po ich izolovaní robíme testy citlivosti na antibiotiká. Hodnotenie kvantity závisí od spôsobu odberu, pohlavia i veku.

Pri odbere stredného prúdu sa považuje za významnú bakteriúriu viac ako 105 baktérií/ml moču. Za Suspektnú bakteriúriu množstvo od 10do 10baktérií/ml moču. V niektorých prípadoch prítomnosť baktérií v moči nezistíme (chronická pyelonefritída, obštrukcia pod infikovaným miestom, pararenálny absces) alebo je koncentrácia baktérií v moči menšia.

C. Kultivácia krvi (hemokultúra) pri podozrení na šírenie krvnou cestou.

D. Sedimentácia, CRP.

E. Koncentračná schopnosť obličiek.

F. Zobrazovacie metódy - ultrazvuk (obr. 2), CT, príp. iné.

Výskyt a prenos ochorenia

Prameň nákazy

Vo väčšine prípadov dochádza k infekcii vzostupnou cestou. Mikroorganizmy, ktoré vyvolávajú infekciu pochádzajú z črevnej flóry samotného pacienta (u žien i z vaginálnej flóry).

Len u pacientov s močovým katétrom, nefrostomickou cievkou a po inom inštrumentálnom výkone v močovom systéme môže byť prameňom nákazy zdravotný personál, resp. iný pacient. Prenos nastáva rukami alebo infikovanými cievkami a nástrojmi.

Vnímavý jedinec

Vyššie riziko vzniku akútnej pyelonefritídy je u žien, najmä u sexuálne aktívnych žien pri používaní spermicídnych gélov a v čase postmenopauzy.

Predisponujúcimi faktormi, ktoré sa uplatňujú pri komplikovanej akútnej pyelonefritíde sú: anatomické a funkčné abnormality močovej sústavy, inštrumentálne výkony v močovom systéme (vrátane močových katétrov), cukrovka, tehotenstvo, imunodeficientné stavy, neurologické poruchy v rámci cukrovky, alkoholizmus a poškodenie miechy.

Absces obličky, ktorý väčšinou vzniká ako komplikácia akútnej pyelonefritídy dominantne ohrozuje pacientov s cukrovkou, po inštrumentálnom alebo chirurgickom výkone v močovom systéme alebo s obštrukciou močového systému.

Klinické príznaky

Akútna pyelonefritída:

Charakteristický je rýchly začiatok so zimnicou, horúčkou, bolesťami v boku, či bedrovej oblasti, často s nauzeou a zvracaním. Lekár zisťuje bolestivosť v oblasti obličky, niekedy nahmatá zväčšenú obličku. Bolesť a pálenie    pri močení máva len jedna tretina pacientov. V moči je väčšinou prítomná významná bakteriúria. Sedimentácia erytrocytov v krvi stúpa nad 30mm/h. Je zvýšený CRP v krvi nad 20mg/l. Koncentračná schopnosť obličiek je znížená.

Chronická pyelonefritída:

Klinický obraz je zväčša chudobný. V anamnéze sa zisťujú časté infekcie močových ciest. Môžu byť prechodné obdobia zvýšenej únavy, horúčky nejasného pôvodu alebo len mierne zvýšené teploty, občasné bolesti brucha, či chrbta. Niekedy prebieha latentne a ochorenie sa zistí až v štádiu hypertenzie (vysoký krvný tlak) alebo obličkového zlyhania. U detí sa myslí na túto diagnózu pri fyzickom neprospievaní alebo pomočovaní. Prítomnosť baktérií v moči sa problematicky dokazuje. Významná bakteriúria nebýva pravidelne prítomná. Častá býva porucha koncentračnej schopnosti obličiek. Zobrazovacie metódy odhalia nezriedka anatomickú alebo funkčnú poruchu odtoku moču, či močové kamene a potvrdia morfologické zmeny v obličke.

Absces obličky:

Príznaky sú zhodné s príznakmi akútnej pyelonefritídy a treba naň pomýšľať, ak sa po 48 až 72 hod. adekvátnej terapie stav pacienta nezlepšuje.

Papilárna nekróza obličky:

Príznaky močovej infekcie sú spojené s kolikami a hematúriou, často aj sepsou. Ochorenie sa problematicky diagnostikuje, často až pri operačnom výkone. Podobné príznaky môžu byť pri infikovanom nádore, tuberkulóze alebo infekčnej litiáze.

Infekčná litiáza:

Prejaví sa ako akútna pyelonefritída, kolika alebo hematúria (prítomnosť krvi v moči).

Prevencia

Medzi opatrenia na zníženie rizika vzniku akútnej pyelonefritídy patrí včasná terapia infecií dolných močových ciest a nepoužívanie spermicídnych antikonceptív. U žien v menopauze môžu pomôcť vaginálne estrogénové prípravky.

U predisponovaných pacientov je dôležitá korekcia urologických abnormalít. Pokiaľ nemožno obštrukciu odstrániť, lekár zváži možnosť profylaktického podávania antibiotík. Profylaktické podávanie antibiotík má význam tiež u žien s opakovanými nekomplikovanými zápalmi močového mechúra a príjemcov obličiek vo včasnom postransplantačnom období.

V prevencii opakovaných infekcií má význam zabezpečenie dostatočného močenia, t. j. dostatočný príjem tekutín. Probiotiká by mohli hrať úlohu u žien ovplyvnením vaginálnej flóry. 

Očkovanie

V súčasnosti sú vakcíny proti pôvodcom močových infekcií v štádiu experimentálneho výskumu. Je možné zvážiť využitie autovakcín z kmeňov izolovaných od pacienta.

Terapia

Pri akútnej pyelonefritíde musí byť antibiotická terapia začatá čo najskôr. Deti sa musia vždy hospitalizovať. Dôležitá je tiež dostatočná hydratácia, zabezpečenie odtoku moču a pokoj na lôžku.

Pri chronickej pyelonefritíde je snaha odstrániť príčinu obštrukcie moču, a tým odstrániť infekčný fokus. Antibiotiká sú indikované pri akútnom vzplanutí infekcie.

V prípade abscesu je spravidla nutná chirurgická intervencia.

Pri papilárnej nekróze je dôležité riešiť obštrukciu obličky spolu s antibiotickou terapiou infekcie.

Liečba infekčnej litiázy spočíva v odstránení kameňov spolu s podávaním antibiotík.

Použitá literatúra

Cohen J., Powderly W. G.: Infectious diseases, Mosby, 2004

Havlík J. a kol.: Infekční nemoci, Galén, 1998

Teplan V. a kol.: Infekce ledvin a močových cest, Grada, 2004

Autor

MUDr. Krajčíková Adriana

Oddelenie bakteriológie 1

HPL spol. s r.o.

Istrijská 20, BRATISLAVA

krajčikova@hpl.sk

 

 

© HPL spol. s r.o. 2015