Týfus

Názov ochorenia

Brušný týfus (Typhus abdominalis, Týfusová horúčka, Typhoid fever, Črevná horúčka, Enteric fever)

Charakteristika ochorenia

Brušný týfus je závažné infekčné ochorenie postihujúce iba človeka. Pôvodcom je baktéria Salmonella enterica sérovar Typhi. Ochorenie je charakterizované celkovými toxickými príznakmi a príznakmi z postihnutia tenkého čreva. Riziko infekcie je najvyššie u cestovateľov, ktorí navštívia oblasti s nízkym hygienickým štandardom. Ochorenie patrí k chorobám špinavých rúk.

Pôvodca ochorenia

Salmonella enterica sérovar Typhi (používa sa aj skrátená verzia Salmonella Typhi) je sérovar baktérie z čeľade Enterobacteriaceae, z rodu Salmonella, druh enterica, poddruh enterica I. Je to salmonela primárne patogénna pre človeka a na neho výlučne adaptovaná. V ľudskom organizme baktérie S. Typhi pôsobia ako fakultatívne vnútrobunkové parazity. Antigénna štruktúra S. Typhi je komplexná, tvorená polysacharidovými O antigénmi bunkovej steny (9, 12) a  proteínovým H antigénom bičíka (d). Pre S. Typhi je charakteristická prítomnosť puzdrového antigénu Vi. Baktérie sú odolné voči nízkym teplotám. Pri teplote +60oC hynú za 15 až 20 minút. Vo vode prežívajú 2-3 týždne, vo fekáliách 1-3 mesiace, spoľahlivo ich ničí  pasterizácia (mlieko a potraviny) a chlórovanie (voda).

Klinický obraz

Inkubačná doba je 7 až 23 dní, priemerne 14 dní.

Zdroj infekcie

Jediným zdrojom infekcie je človek, akútne chorý alebo bacilonosič. Pre šírenie ochorenia sú hlavným zdrojom nepoznaní nosiči.

Vstupná brána

Tráviaci trakt.

Prenos

Nákaza sa šíri fekálne-orálnou cestou, potravou kontaminovanou fekáliami infikovaného človeka. Zvlášť nebezpečná je kontaminácia mlieka alebo vody. Vtedy môže dôjsť k masovému výskytu infekcie, k epidémii. Baktérie S. Typhi môžu byť prenášané aj muchami. Ojedinele môže dôjsť k prenosu infekcie priamym kontaktom s chorým človekom alebo bacilonosičom (zdravotníci). S. Typhi môže byť bacilonosičmi vylučovaná niekoľko rokov ale aj celoživotne. Najčastejšie je rezervoárom baktérií žlčník, ale rezervoár môže byť aj inde vo vylučovacom systéme (obličky).

Príznaky a symptómy ochorenia

Neliečený týfus trvá priemerne štyri týždne.

Časový sled príznakov:

1. týždeň

  • pozvoľný, nenápadný začiatok (na ochorenie sa nemyslí)
  • príznaky podobné chrípke, s výraznou bolesťou hlavy (starší názov ochorenia - hlavnička), s neproduktívnym kašľom
  • horúčka, ktorá schodovito stúpa (stadium incrementi)
  • nechutenstvo až nauzea, zvracanie, bolesti na pravej strane brucha, bolesti svalov
  • hnačka nie je vždy prítomná

2. týždeň

  • pretrvávajúca hyperpyrexia 40oC, s kolísaním do 1oC (febris continua)
  • apatia a strata záujmu o okolie, neuropsychycké prejavy
  • progreduje alterácia vedomia, blúznenie, niekedy až delírium
  • výrazný úbytok hmotnosti, dehydratácia
  • chudobný objektívny nález
    • horúca suchá olupujúca sa koža, červené líca, prepadnutá tvár
    • 1/3 pacientov má na koži brucha a dolnej časti hrudníka okolo 6.-10. dňa drobné ružové vyrážky veľkosti šošovičky, ktoré po zatlačení na chvíľu vymiznú (roseola tyfosa)
      • hnedý povlak na oschnutom jazyku v tvare písmena W alebo V
      • zväčšená a citlivá pečeň a slezina
      • bradykardia a hypotenzia

3. týždeň

  • pretrvávanie ťažkého celkového stavu
  • trofické poruchy, olupovanie kože, vypadávanie vlasov
  • hnačka žltozelenej farby (hrachovej kaše)
  • riziko pridružených črevných, obehových a dýchacích komplikácií
  • ku koncu týždňa dochádza k pozitívnemu zvratu

4. týždeň

  • schodovitý pokles teploty (stadium decrementi) a ústup príznakov
  • vyjasňovanie vedomia, záujem o okolie
  • psychická labilita
  • objavuje sa chuť do jedla, niekedy až vlčí hlad
  • pribúdanie hmotnosti a svalovej sily

Liečený týfus

  • celý priebeh ochorenia je zmenený a skrátený, teplota klesá na normálne hodnoty do 5 dní a chorý rýchlo prechádza do rekonvalescencie

Ambulantný týfus

  • ľahký priebeh
  • teplota býva nižšia (okolo 38oC)
  • ochorenie sa často „prechodí“ (riziko infekcie pre okolie)
  • chýbajú komplikácie
  • časté bacilonosičstvo

Hypertoxický týfus

  • perakútny priebeh
  • vysoká horúčka
  • zastreté vedomie, nepokoj
  • dráždenie mozgových blán
  • mylne býva diagnostikovaný ako encefalitída (zápal mozgu)
  • kóma  a smrť

Relaps ochorenia

  • asi u 10% chorých, spravidla okolo 30. dňa od začiatku ochorenia
  • hlavne pri krátkodobej liečbe alebo pri neskoro zahájenej terapii
  • priebeh podobný skrátenému priebehu klasického týfusu

Komplikácie

  • perforácia tenkého čreva (v 3. týždni pokles krvného tlaku, pokles horúčky)
  • krvácanie do čriev s následnou melénou (čierna stolica)
  • myokarditída (zápal srdcového svalu)
  • dekubity (preležaniny)
  • cholecystitída (zápal žlčníka)
  • pneumónia (zápal pľúc)
  • tromboflebitída (zápal žíl)

Laboratórne nálezy

  • leukopénia (pokles počtu bielych krviniek)
  • anémia (pokles počtu červených krviniek)
  • trombocytopénia (pokles počtu krvných doštičiek)
  • aneozinofília (strata eozinofilných leukocytov)
  • lymfocytóza (zvýšenie počtu lymfocytov, druhu bielych krviniek)
  • poruchy zrážania krvi a vzostup hladín pečeňových enzýmov

Patogenéza

  • v kyslom prostredí žalúdka prežije len časť baktérií S. Typhi
  • penetrácia baktérií do epitelu tenkého čreva
  • postihnutie lymfatických uzlín, najmä mezenteriálnych
  • zasiahnutie Payerových plakov pôsobením endotoxínu uvoľneného z baktérií
  • vznik nekrózy a vredov na črevnej sliznici (riziko perforácie čreva)
  • rozsev baktérií  S. Typhi lymfatickou alebo krvnou cestou , vzniká septikémia
  • vychytanie salmonel z obehu retikuloendotelom lymfatických uzlín, pečene a sleziny (v žlčových cestách môžu baktérie prežívať dlhodobo – bacilonosičstvo)
  • zahojenie defektov črevnej steny postupným zjazvením

Laboratórna diagnostika

a) priama

  • kultivačný dôkaz pôvodcu infekcie z krvi, zo stolice,  moču, hnisu, duodenálneho obsahu, s následnou identifikáciou izolovaného kmeňa a určením jeho antigénnej štruktúry metódou aglutinácie. Osvedčila sa kultivácia punktátu kostnej drene, (dôležitý je odber vzoriek ešte pred zahájením antibiotickej liečby).
  • detekcia nukleových kyselín S. Typhi metódou PCR

- prítomnosť DNA S. Typhi vo vyšetrovanej vzorke je dokladom prítomnosti v  organizme pacienta (táto analýza nie je bežne dostupná)

b) nepriama

  • dôkaz špecifických protilátok proti antigénom S. Typhi, ktoré sa objavujú v krvi už koncom 1. týždňa a dokazujú sa v sére pacienta reakciou podľa Widala (Widalova reakcia):
  • protilátky voči telovému antigénu O (9,12) stúpajú rýchlejšie
  • protilátky voči bičíkovému antigénu H (d) sa objavujú o niečo neskôr
  • protilátky voči antigénu Vi sa zisťujú pomerne neskoro (v 3. týždni) a dosahujú len nízke hodnoty, ich pretrvávanie v rekonvalescencii, vyvoláva podozrenie na  bacilonosičstvo
  • u očkovaných pacientov môže byť zvýšený titer protilátok proti bičíkovému antigénu „d“
  • pozitívna aglutinácia potvrdzuje týfus len vtedy, ak je spojená s klinickými prejavmi ochorenia
  • dôkaz prítomnosti IgM a IgG protilátok v sére pacienta, a to proti pôvodcom týfusu i paratýfusu
  • výsledok je spravidla k dispozícii v deň doručenia biologickej vzorky do laboratória (zrazená žilná krv)

Pri podozrení na brušný týfus sa odporúča vyšetriť druhý - párový odber vzorky za 7 až 14 dní po prvom odbere. Diagnostický význam má štvornásobný (a vyšší) vzostup titra protilátok medzi odbermi.

Terapia

a) Kauzálna  liečba antibiotikami zo skupiny:

  • fluorochinolónov: ciprofloxacín
prípadne ako ďalšie v poradí:
  • cefalosporínov III. generácie: ceftriaxon, cefotaxim, cefixím
  • betalaktámových antibiotík: ampicilín, amoxicilín
  • chloramfenikolu
  • potencovaných sulfonamidov: trimetoprim - sulfametoxazol

b) Celková liečba

  • pokoj na lôžku a izolácia pacienta na infekčnom oddelení,
  • perorálna rehydratačná terapia,  Infúzna liečba,
  • šetriaca diéta,

c) Podporná liečba

  • prevencia dekubitov, hygiena dutiny ústnej,
  • antipyretiká, antiemetiká, zábaly tela,
  • vysoké dávky vitamínu C a vitamínov skupiny B (B komplex),
  • kortikoidy (pri hypertoxickom priebehu)

d) Liečba komplikácií

  • malé transfúzie krvi a erytromasy (krvácanie do čriev)
  • ľadové obklady na brucho
  • chirurgická revízia brušnej dutiny pri perforáciách čreva

Prognóza

Neliečený týfus má podľa údajov v odbornej literatúre úmrtnosť do 30% (10% až 30%), liečba antibiotikami znižuje úmrtnosť na úroveň 1%.

Vysoký vek a komplikácie v priebehu ochorenia prognózu výrazne zhoršujú.

Prevencia

  • aktívna imunizácia (80 % ochrana):
    • a) živou perorálnou vakcínou, ktorá aktivuje bunkovú imunitu (použitím metabolicky defektných mutantných kmeňov S. Typhi) – VIVOTIF Berna, Švajčiarsko, dĺžka účinnosti ochrany očkovaného je približne 3 roky. Vakcína je podávaná v kapsulách každý druhý deň, celkove 4 dávky, u osôb starších ako 5 rokov
    • b) neživou polysacharidovou parenterálnou vakcínou – TYPHIM Vi, Pasteur Mérieux, u osôb starších ako 5 rokov, 1 dávkou podanou i. m., s. c., účinnosť ochrany je približne 3 roky
  • osobná hygiena, predovšetkým umývanie rúk
  • hygiena stravovania (nekontaminovaná pitná voda a potraviny)
  • bezpečné odstraňovanie fekálií a odpadov
  • epidemiologické opatrenia pri výskyte nákazy (včasná diagnóza, hlásenie ochorenia, izolácia pacienta, aktívne vyhľadávanie nepoznaných bacilonosičov, hľadanie zdroja infekcie a cesty prenosu, zvýšený zdravotný dozor v ohnisku nákazy)

Týfus je v zozname povinne hlásených prenosných ochorení  a patrí  do skupiny B. Ochorenie alebo podozrenie na ochorenie musí byť hlásené do 24 hodín na pracovisko epidemiológie.

Geografický výskyt

Brušný týfus je rozšírený vo všetkých krajinách s teplým podnebím a nízkym hygienickým štandardom. Odhaduje sa, že celosvetovo sa vyskytne ročne 16 000 000 nových prípadov týfusu, z nich 600 000 končí smrťou. Približne 1 cestovateľ z 25000 sa nakazí týfusom, na Indickom subkontinente 1 z 3000. V priemyselne vyspelých krajinách sa brušný týfus stal ojedinelým ochorením.  Je to predovšetkým vďaka dobrým hygienickým podmienkam a kvalitnému zdravotníctvu. Väčšina nových prípadov v týchto krajinách je importovaná cestovateľmi, turistami alebo imigrantmi. Na svete je problém s výskytom týfusu predovšetkým v rozvojových krajinách Ázie, Afriky, Strednej a Južnej Ameriky.

Analýzy

  1. Kultivačné analýzy biologických vzoriek
  2. Nepriamy dôkaz špecifických protilátok proti antigénom S. Typhi 
  • a) Kvalitatívny - pre analýzu prítomnosti IgM a IgG protilátok proti pôvodcom týfusu a paratýfusu A, B a C v krvnom sére.
  • b) Widalova reakcia – kvantitatívna aglutinačná analýza

Odber a transport materiálu

  1. Kultivačné ananlýzy TU
  2. Bakteriologická nepriama diagnostika S. Typhi – Widalova reakcia TU
  3. Bakteriologická nepriama diagnostika S. TyphiS. Paratyphi A, B a C, kvalitatívnou analýzou protilátok IgM a IgG TU
Prehľad všetkých informácií k bakteriologickým analýzam je podrobne uvedený v publikácii „Možnosti laboratórnej diagnostiky v klinickej mikrobiológii“ (HPL SERVIS máj 2013).


Literatúra

  1. Havlík J. a kol., Infektologie, Avicenum Praha, 1990
  2. Kredba V., Ondráček J., Procházka J., Infekční nemoci, Avicenum Praha, 1970
  3. Kmety E. a kol., Epidemiológia, Osveta/Avicenum, Martin, 1983
  4. http://www.wikiskripta.eu/index.php/B%C5%99i%C5%A1n%C3%AD_tyfus
  5. http://cs.wikipedia.org/wiki/B%C5%99i%C5%A1n%C3%AD_tyfus
  6. http://nemoci.vitalion.cz/brisni-tyfus/
  7. http://www.vakciny.net/ockovani_cizina/b_tyfus.html
  8. http://www.med.muni.cz/salmonel/tyfus.htm 

Autori

MUDr. Rovná Daniela,
MUDr. Juraj Hanzen 

© HPL spol. s r.o. 2015