Akútny zápal stredného ucha (Acute Otitis Media – AOM, Otitis media acuta)

Definícia ochorenia

Zápal sliznice stredného ucha patrí medzi najčastejšie infekcie u detí do dvoch rokov, ale môže sa objaviť v každom veku. Štatistiky uvádzajú, že až 2/3 detí prekonajú toto ochorenie do veku troch rokov života, pričom ochorenie môže mať rôznu formu aj stupeň závažnosti. Vyskytuje sa v priebehu celého roka, s minimom v letných mesiacoch a s maximom v období od novembra do apríla. S narastajúcim vekom počet ochorení klesá, u dospelých je ochorenie podstatne menej časté ako u detí.

Pôvodcovia ochorenia

  • Vírusová etiológia (25%) - k prestupu infekcie do oblasti stredného ucha dochádza na začiatku ochorenia z horných dýchacích ciest cez Eustachovu trubicu, ktorá spája stredné ucho s hltanom. Najčastejšie sú to respiračné vírusy (RSV), adenovírusy, vírusy chrípky A a B.
  • Bakteriálna etiológia – pridružuje sa ako následná infekcia po vírusovej infekcii. Najčastejší pôvodcovia bakteriálnej infekcie stredného ucha sú:
      • Streptococcus pneumoniae (pneumokok) – pneumokoky sú grampozitívne alfa-hemolytické koky usporiadané v typických dvojiciach, sú z čeľade Streptococcaceae a z  rodu Streptococcus. Tvar ich bakteriálneho tela pripomína plameň sviečky. Kmene, ktoré majú polysacharidové puzdro sú virulentné, nakoľko pôsobí ako faktor virulencie. Má antifagocytárne a antigénne (imunizujúce) vlastnosti. Je známych viac ako 90 rôznych sérotypov, ktoré sa líšia virulenciou, prevalenciou aj mierou antibiotickej rezistencie. Pneumokoky patria k významným baktériám patogénnym pre ľudí a môžu byť pôvodcami veľmi závažných, niekedy až život ohrozujúcich infekcií. U detí do 2 rokov veku majú pneumokoky až 50% podiel na infekciách stredného ucha, u starších 20 až 30%.
      • Haemophilus influenzae - hemofily sú drobné gramnegatívne fakultatívne anaeróbne, nepohyblivé, nesporulujúce paličky až kokobacily, ktoré patria do čeľade Pasteurellaceae a do rodu Haemophilus. Virulencia kmeňov je podmienená prítomnosťou puzdra, produkciou enzýmov (IgA protáza) a lipopolysacharidom bakteriálnej steny (LPS). Delia sa na skupiny a až f, z ktorých je najnebezpečnejšia skupina b. Virulentné kmene môžu zvlášť u detí spôsobiť závažné infekcie, ktoré môžu byť až život ohrozujúce (meningitídy, epiglotitídy, pneumónie). Na infekciách stredného ucha majú až 25% podiel.
      • Moraxella catarrhalis – moraxely sú gramnegatívne, nepohyblivé, aeróbne, oxidáza pozitívne diplokoky, ktoré patria do čeľade Moraxellaceae a do rodu Moraxella. Nález moraxel v horných dýchacích cestách je bežný a častý, najmä na sliznici nosa, nie sú však úplne neškodné. Moraxely môžu spôsobiť okrem zápalu stredného ucha (podiel až 20%) aj infekcie dýchacieho systému, očí, centrálneho nervového systému a kĺbov.
      • Streptococcus pyogenes (streptokok zo skupiny A) - streptokoky sú grampozitívne koky usporiadané v retiazkach, ktoré patria do čeľade Streptococcaceae a do rodu Streptococcus. Podľa Lancefieldovej schémy patrí Streptococcus pyogenes do skupiny takzvaných betahemolytických streptokokov s polysacharidovou substanciou C, so zaradením do skupiny A. Na virulencii sa podieľajú rôzne povrchové štruktúry (antigén C, proteín M, proteín F, puzdro) a extracelulárne faktory (rôzne druhy enzýmov). Na odlíšenie od ostatných streptokokov sa využíva citlivosť kmeňa Streptococcus pyogenes na bacitracín v nízkych koncentráciách. Na infekciách stredného ucha má S. pyogenes 5 až 10% podiel.
      • Turicella otitidis – je grampozitívna koryneformná palička, ktorá patrí do čeľade Corynebacteriaceae a do rodu Turicella. Je to málo frekventovaný druh. V kultivačných nálezoch zo stredného ucha bola vo väčšine prípadoch izolovaná v čistých kultúrach, jej patogenita pri tomto ochorení nie je zatiaľ definitívne objasnená.

Epidemiológia

Inkubačná doba

Je variabilná, zápal stredného ucha sa vyvinie obyčajne do 4 až 7 dní od infekcie horných ciest dýchacích.

Brána vstupu

  • horné cesty dýchacie – nos, nosohltan, hltan
  • z vonkajšieho zvukovodu – pri defekte alebo poranení ušného bubienka
  • krvná cesta (hematogénna) – zavlečenie baktérií alebo vírusov do oblasti stredného ucha pri základnom ochorení (napr. šarlach)
  • cez ušný labyrint – prestupom infekcie zo zápalového ložiska vo vnútri lebky

Cesta prenosu

  • kvapôčkovou infekciou – priamo z človeka na človeka
  • prostredníctvom infikovaných predmetov – nepriamo
  • kontaminovanou vodou – pri kúpaní
  • cudzím telesom v uchu

Rizikové faktory

  • vek medzi 6 až 36 mesiacov
  • denná návšteva kolektívneho zariadenia
  • nedávne ochorenie alebo nachladnutie
  • alergia - senná nádcha, infekcia prínosových dutín, astma
  • častá expozícia cigaretovému dymu (pasívne fajčenie)
  • výskyt zápalu stredného ucha v rodine (genetický faktor)
  • používanie cumlíka (zvyšuje podtlak v strednom uchu)
  • poškodenie bubienka najčastejšie tlakovou vlnou (barotrauma)

Príčiny ochorenia

  • porušenie ventilačnej, drenážnej a ochrannej funkcie Eustachovej trubice v dôsledku infekcie, s vytvorením podtlaku v priestore stredného ucha
  • anatomická dispozícia k tomuto ochoreniu v detskom veku je krátka a široká Eustachova trubica, s kolmejším postavením k nosohltanu umožňuje rýchlejší prienik infekcie (vírusov a baktérií) do dutiny stredného ucha
  • nedokonalosť imunitného systému po narodení a u veľmi malých detí
  • znížená priechodnosť nosnej dutiny - hypertrofia nosnej mandle, nádory v nosohltane
  • zimné obdobie s vyšším výskytom respiračných vírusových infekcií
  • nedostatočne preliečený predchádzajúci zápal stredného ucha – vzplanutie infekcie

Klinické prejavy

Zápaly stredného ucha môžeme rozdeliť podľa etiopatogenézy, patologicko – anatomického usporiadania a klinického obrazu. Ochorenie prebieha v niekoľkých štádiách:

1. štádium - akútneho tubotympanického kataru

  • opuch sliznice Eustachovej trubice v dôsledku vírusovej infekcie
  • uzavretie Eustachovej trubice  v dôsledku opuchu
  • rezorbcia vzduchu v bubienkovej dutine a vznik podtlaku v nej
  • zaľahnutie a pocit tlaku v uchu
  • bolesť pri smrkaní, zívaní a niekedy aj pri jedení
  • vpáčený bubienok - v  otoskopickom náleze
2. štádium - seróznej sekrécie
  • produkcia sekrétu zapálenou sliznicou a jeho hromadenie vo vnútornom uchu
  • zvýšená teplota až horúčka
  • bolesť ucha, u detí plačlivosť, nepokoj, zlý spánok, podráždenosť a nervozita
  • spontánne chytanie si ucha
  • nechutenstvo, niekedy zvracanie
  • zhoršenie sluchu - dá sa ťažko posúdiť u najmenších detí, ale u starších detí a dospelých je to dôležitý diferenciálne diagnostický príznak na odlíšenie od zápalu vonkajšieho ucha
  • závraty, niekedy šumenie v ušiach, zvukové efekty pripomínajúce špliechanie
  • v otoskopickom  náleze – začervenanie v oblasti zadného horného kvadrantu bubienka, s prestupom na jeho prednú polovicu
3. štádium - hnisavého zápalu - supurácie
  • vzniká vplyvom bakteriálnej superinfekcie, ktorá nasleduje po vírusovej infekcii
  • serózny sekrét sa mení na hnisavý, s obsahom polymorfonukleárnych leukocytov, hlienu a fibrínu
  • na povrchu sliznice sa môžu tvoriť granulácie, tkanivo pod sliznicou je opuchnuté a prekrvené
  • vysoká horúčka
  • výrazná pulzujúca bolesť ucha
  • zvracanie alebo hnačka, najmä u dojčiat
  • spontánna perforácia bubienka (10 až 20%), po ktorej bolesť ustúpi
  • v otoskopickom náleze – blanka bubienka je červená, prekrvená a vyklenutá, niekedy presvitá hnis
  • paracentéza – chirurgické narezanie - prederavenie blanky bubienka na uvoľnenie tlaku hnisu, vykonáva sa často, takmer v 40 až 50% prípadov hnisavého zápalu stredného ucha
4. štádium (reparácie)
  •  trvá 7 až 10 dní
  •  ústup zápalových zmien
  •  dochádza k ústupu výtoku z ucha
  •  normalizuje sa otoskopický nález
  •  klinicky dominuje pocit zaľahnutia v uchu, prípadne porucha sluchu

Kontrolné ušné vyšetrenie sa vykonáva obvykle na 2. deň, potom 4. až 5. deň a následne 10. deň, kedy sa robí aj tympanometria a vyšetrenie sluchu. Pacient s hnisavým zápalom stredného ucha sa považuje za vyliečeného až vtedy, keď má úplne normálny otoskopický nález (Bezoldov trias):

  1. normálna tympanometrická krivka typu A
  2. výbavné reflexy strmienkového svalu
  3. normálne výsledky audiometrického vyšetrenia

Komplikácie pri zápale stredného ucha

  • Akútna mastoiditída (zápal hlávkového výbežku spánkovej kosti)
      • najčastejšia komplikácia zápalu stredného ucha

      • vzniká pri prestupe zápalu z výstelky kostnej dutiny na kostené priehradky hlávkového výbežku, s ich demineralizáciou a progresívnym vstrebaním

      • vytvorenie väčšej dutiny vyplnenej hnisom - ide o vážne ohrozenie zdravia

      • klinicky sa prejaví začervenaním, zdurením  a dotykovou citlivosťou v oblasti za uchom

      • odstávajúca ušnica

      • pokles zadnej hornej steny zvukovodu – ako prejav deštrukcie kosti

      • nutná hospitalizácia s injekčným podaním antibiotík, prípadne s chirurgickým zákrokom

      • je indikované vyšetrenie zobrazovacími metódami CT alebo MR

  • Akútny zápal mozgových blán (meningitis acuta)
      • najčastejšia a najzávažnejšia komplikácia vo vnútri lebky ušného pôvodu
      • vzniká prestupom infekcie na esovitý splav a na mozgové blany v oblasti priestoru vo vnútri lebky, ktorý prilieha ku spánkovej kosti
      • klinicky sa prejavuje horúčkou, úpornými bolesťami hlavy a stuhnutím (oponovaním) šije
      • pri fulminantnom priebehu, sa vytvorí mozgový alebo mozočkový absces
      • pri meningitíde a súčasnej patológii v strednom uchu je indikované zobrazovacie vyšetrenie, najčastejšie CT spánkovej kosti s vysokým rozlíšením (HRCT) a sanačná operácia v strednom uchu (najčastejšie antromastoidektómia)
      • diagnosticky sa vykonáva kultivačná analýza mozgovomiechového moku (likvoru), ktorý sa získava lumbálnou punkciou

Následky akútneho zápalu stredného ucha

  • porucha sluchu - nedoslýchavosť
  • chronická sekrécia zo stredného ucha - chronická sekretorická otitída
  • zmeny na bubienku – jazvy po perforácii, nekróza bubienka, cholesteatóm (nepravý nádor z tukových buniek, cholesterolu, mastných kyselín a odumretých epitélií, na povrchu má enzýmy, ktorými poškodzuje okolie) 
  • chronický zápal stredného ucha (otitis chronica)
  • chronický či latentný zápal hlávkového výbežku (mastoiditída)

Diagnostika ochorenia

Diagnóza zápalu stredného ucha sa diagnosticky stanoví na základe:

  • klinického obrazu
  • ORL vyšetrenia – ušným zrkadielkom (otoskopia) a audiologickými testami
  • kultivačného bakteriologického vyšetrenia biologických materiálov (ster z ucha, hnis, likvor, tkanivo a iné)
  • laboratórnych vyšetrení - biochemické, hematologické a imunologické
  • zobrazovacích metód (závažnejšie stavy a komplikácie) – RTG, CT, MR 

Diferenciálna diagnostika

Dôležité je odlíšenie od akútneho zápalu vonkajšieho zvukovodu, pri ktorom je vo vonkajšom zvukovode difúzne alebo ohraničene začervenaná a zdurená koža vo forme zápalu vlasových vačkov alebo ako furunkul. Pacient má obvykle normálny sluch. Typickým príznakom akútneho zápalu vonkajšieho zvukovodu je bolesť pri tlaku na tragus alebo pri prežúvaní potravy, kedy sa dráždi zápalom poškodená chrupka ušnice. Spektrum bakteriálnych pôvodcov infekcie vonkajšieho zvukovodu sa zásadne odlišuje od vyvolávateľov AOM. Najčastejšími pôvodcami sú Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, mikroskopické huby (kvasinky aj vláknité huby).

Terapia

  • Symptomatická terapia (zmiernenie príznakov) pri AOM
      • antipyretiká a analgetiká na zmiernenie horúčky a bolesti (ibuprofen, paracetamol, u dospelých aj kyselina acetylsalicylová)
      • prípravky na zmiernenie opuchu slizníc (vazokonstrikčné kvapky)
      • lokálne anestetiká a antiflogistiká v kvapkách na zmiernenie bolesti a zápalu
  • Podporná terapia pri AOM
      • odsávanie hlienov z nosnej dutiny
      • správne smrkanie
      • soluxovanie a vzduchové sprchy podľa Politzera
      • mechanické odstraňovanie sekrétu z vonkajšieho zvukovodu vatou namočenou v ušných kvapkách
      • použitie ventilačnej trubičky na vyrovnanie tlaku v strednom uchu
  • Kauzálna ATB terapia pri AOM

    Indikovaná je v prípade rozvinutého zápalu so súčasným postihnutím dýchacích ciest

    a horúčkou alebo pri podozrení na začínajúce komplikácie zápalu stredného ucha, najlepšie ak je liečba zahájená podľa výsledku testu stanovenia citlivosti pôvodcu infekčného ochorenia (baktérie) na ATB.
      • Amoxicilin s klavulanátom - je antibiotikum prvého radu ak je predpoklad, že etiologický agens je producentom enzýmu - betalaktamázy (Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae).
      • Amoxicilin - je liekom prvej voľby ak je pôvodcom infekcie pneumokok
      • Cefalosporíny II. a III. generácie - alternatíva pri alergii na penicilínové antibiotiká
      • Makrolidy – alternatíva pri alergii na penicilínové antibiotiká

Pri chronických otitídach nie je vhodné podávanie systémového antibiotika. Je potrebné odstrániť organickú poruchu, ktorá je veľmi často príčinou tohto zápalu. Pri exacerbácii chronického zápalu sa podávajú antibiotické ušné kvapky alebo ich kombinácia s kortikoidmi.

  • Chirurgická terapia pri AOM(ak sa stav pri konzervatívnej liečbe nezlepšuje)
      • paracentéza – prepichnutie vyklenutého ušného bubienka, na uvoľnenie tlaku hnisu alebo sekrétu v strednom uchu a ich vypustenie
      • myringotómia – narezanie blanky bubienka na uvoľnenie tlaku hnisu alebo sekrétu v strednom uchu a ich vypustenie

Prevencia

Preventívne opatrenia proti zápalu stredného ucha môžu byť zamerané viacerými smermi:

  • ochrana pred infekciou - dojčením najmenších detí, zdravou výživou, obmedzením kontaktu osôb s kolektívom pri chrípkových ochoreniach
  • odstránenie chronického infekčného ložiska – odstránenie nosovej alebo nosohltanovej mandle (adenotómia), sanácia prínosových dutín, odstránenie krčných mandlí (tonzilektómia)
  • ochrana pred vznikom recidív a komplikácií - dôsledným sledovaním pacienta s otitídou až do normalizácie stavu
  • dlhodobé sledovanie pacientov s AOM a súčasnou poruchou imunitného systému
  • včasné a dlhodobé sledovanie detí s kraniofaciálnymi deformáciami (deti s rázštepom, u ktorých je pravdepodobnosť  vzniku otologického postihnutia a komplikácií až 10x vyššia než u ostatnej populácie).
  • podanie imunostimulačných preparátov na posilnenie odolnosti
  • očkovanie (posilnenie imunitnej obrannej schopnosti organizmu) – vakcinácia je vhodná pre deti, dispenzarizované dospelé osoby s vybranými ochoreniami a pre seniorov. Imunita po očkovaní pretrváva 3 až 5 rokov. 

V prevencii AOM sa odporúča vakcinovať:

  • proti chrípke – uvádza sa 30 až 55% účinnosť v prevencii AOM počas chrípkového obdobia.
  • proti Haemophilus influenzae b
  • proti Streptococcus pneumoniae - pre deti sú u nás povolené dve konjugované polysacharidové vakcíny. Vakcinácia proti pneumokokom je zaradená do systému povinného očkovania detí. Vakcíny obsahujú 10 (Synflorix – pokrýva výskyt 50% sérotypov pneumokokov) až 13 (Prevenar 13 – pokrýva až 70% sérotypov pneumokokov) antigénov. Pre dospelých, hlavne seniorov a chronicky chorých je určená vakcína s 23 pneumokokovými antigénmi (Pneumo 23 – pokrýva až 99% sérotypov pneumokokov)

Odber a transport vzoriek na kultivačné vyšetrenie

Vzorku hnisu zo stredného ucha odoberá lekár. Ide najčastejšie o odber paracentézou, v prípade spontánnej perforácie bubienka sa odoberie vytekajúci hnis. Hnis sa nechá nasať do odberového tampónu, ktorý sa potom zasunie do transportného média. Takto odobratá vzorka by mala byť doručená do laboratória do 24 hodín po odbere, čím je čas transportu vzorky kratší, tým je to lepšie.  Vzorky je potrebné odobrať pred podaním antibiotík, nakoľko sa pod ich vplyvom nemusí bakteriálny pôvodca kultiváciou získať.

Laboratórna diagnostika

  • Kultivácia, izolácia a identifikácia patogénnych mikroorganizmov
    Cieľom kultivácie je získať a identifikovať pôvodcu zápalu stredného ucha a získať bakteriálny kmeň. Izolácia a identifikácia potenciálnych patogénnych mikroorganizmov sa v laboratóriu vykonáva podľa štandardných akreditovaných pracovných postupov. Vzorky sa inokulujú na vhodné pevné kultivačné média a do tekutej pôdy určenej na pomnoženie mikroorganizmov, s cieľom zachytiť ich aj pri ich malom počte.
  • Stanovenie citlivosti mikroorganizmov na antibiotiká
    U izolovaného bakteriálneho kmeňa sa zisťuje jeho citlivosť na antibiotiká v laboratórnych podmienkach. Využíva sa pritom diskový difúzny test pre kvalitatívne stanovenie citlivosti a test stanovenia minimálnej inhibičnej koncentrácie, ktorý patrí ku metódam pre kvantitatívne vyšetrenie citlivosti. Získané výsledky stanovenia citlivosti sú interpretované podľa platnej európskej normy EUCAST a zaslané lekárovi.

Literatúra

  1. Brezina M., Foltán V., Hájková M., Hupková H., Jakubíková J., Kralinský K., Líšková A., Profant M., Špániková M., Trupl J., Urbančíková I., Zásady racionálnej antibiotickej terapie liečby respiračných infekcií, V. prepracované vydanie; Mediforum Bratislava 2010, s.24.
  2. EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), Breakpoints tables for interpretation of MICs and zone diameters, Version 3.1, valid from 2013-02-13.
  3. Feketeová A., Pneumokokové ochorenia a očkovanie, Pediatria pre prax;, Supl. 2012; 13(Supl. 1): 85-90.
  4. Hubáček I., Ušní, nosní a krční lékařstv, Praha; Galén, 1999.
  5. Isenberg H. D., Clinical Microbiology Procedures Handbook, ASM Press Washington D.C. 2004,1 3.1-3.18.
  6. Klačanský J., Jakubíková J., Detská otolaryngológia, Martin; Osveta, 1992.
  7. Koneman E. W. a kol., Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, Lippincott, Baltimore, USA, 2006.
  8. Krcrner KJ., Mair IWS., Acute and recurrent acute otitis media, guidelines, treatment and prophylaxis, Tidsskr Nor Lögeforen, 1997 .
  9. Murray P. a kol., Manual of Clinical Microbiology, 10th. Edition; ASM Press , Washington, USA, 2012.
  10. Šlapák I., Horník P., Akutní zánět středouší v dětském věku, Brno; Signet, 1995.
  11. Staníková A., Akútny zápal stredného ucha u detí, Pediatria pre prax; 2008; 4; 198 - 201
  12. Liberthal A. S., Carroll A. E., Chonmaitree T., Ganiats T.G., Hoberman A., Jackson  M.A., Joffe M.D.,  Miller D. T.,   Rosenfeld M.,   Sevilla X. D.,   Schwartz R. H.,   Thomas P. A.,    Tunkell D. E.,The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, Clinical Practice Guideline, Pediatrics, February 25, 2013, DOI: 10.1542/Peds. 2012 – 3488
  13. http://umm.edu/health/medical/altmed/condition/otitis-media
  14. http://www.vakciny.net/PORADNA/Temata/P_pneumo.htm
  15. http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3488

Autor

RNDr. Ľubica Perďochová , MUDr. Daniela Rovná, RNDr. Jaroslav Bojňanský, MUDr. Juraj Hanzen

Zverejnené dňa 9.7.2015


© HPL spol. s r.o. 2015